CANCER DE LA PROSTATE
le geste interventionnel
Ablation thermique du cancer par énergie laser
L’examen est réalisé en ambulatoire, sous anesthésie locale et sédation consciente. Le patient est placé en position gynécologique. Une ou deux aiguilles de 0.7 mm sont insérées par voie trans-périnéale avec guidage micro-échographique transrectal (figure 1). La ponction transpérinéale est en effet désormais fortement recommandée, la voie transrectale ayant un risque infectieux non négligeable (1).
Figure 1. Matériel de ponction et source laser
1a : Une ou deux aiguilles de 0,7mm de diamètre sont introduites dans le guide de la sonde d’échographie et placées de façon à couvrir le volume cible.
1b : La source comporte 4 sorties pour 4 fibres laser. Une à deux fibres (300 microns) sont introduites dans la ou les aiguilles, jusqu’à l’intérieur de la tumeur.
La durée totale du traitement est d’environ 40 min, incluant l’installation du patient et le placement des aiguilles. L’énergie laser délivrée est fonction du volume cible (tumeur+marge de sécurité carcinologique). Le temps d’application de l’énergie laser n’est que de quelques minutes. Les fibres produisent une énergie thermique proche de 100°. On peut réaliser deux cycles en reculant les fibres d’1cm pour couvrir tout le volume cible. Pendant le traitement, la progression de la nécrose provoquée par l’énergie laser est suivie en temps réel par microéchographie pendant tout l’examen (figure 2).
Figure 2 : Patient de 71 ans. Carcinome de prostate, Gleason 3 + 4 (30 % de grade 4) à l’apex prostatique gauche
2a-b : la tumeur est visible sur l’IRM (flèches blanches a et b).
2c : Insertion d’une aiguille de 21 gauge (flèche blanche) dans la tumeur (*,c), sous guidage échographique.
2d : Hydrodissection par une aiguille placée entre la prostate et le rectum (d, flèches blanches) pour écarter la face antérieure du rectum de la face postérieure de la prostate. Nappe échogène provoquée par la thermo-ablation(*)
2e : en fin de traitement, plage échogène dans le territoire traité, visible à l’échographie (*).
2f : le contrôle IRM 4 jours après (*) confirme le volume d’ablation (tumeur et marge de sécurité carcinologique)
Cette surveillance permet d’éviter les dommages thermiques aux organes de voisinage sains, tels que le rectum qui doit être écarté de la prostate en injectant entre les parois rectale et prostatique du sérum physiologique (hydrodissection, figure 2d). Cette précaution évite un réchauffement excessif de la paroi rectale, qui pourrait conduire à une brèche déclenchée par l’hyperthermie. En respectant les consignes de prudence, le traitement par guidage micro-échographique nous parait être aussi fiable que le traitement sous guidage IRM direct et dénué de risques de complications graves.
Un contrôle IRM au 4e jour (figure 2f) vérifie que la zone traitée a couvert tout le volume cible. Le geste peut être répété deux fois, aux contrôles à un et deux ans, si les biopsies de la zone traitée montrent une tumeur résiduelle, constatée chez environ 15 à 20 % des patients (Iacovelli et coll, Cancers, 2024 ; Cornud et coll, Radiology, 2024). Un traitement radical est toujours possible en dernier recours.
La sortie de l’établissement a lieu quelques heures après le traitement. En fonction de la localisation de la tumeur, une sonde vésicale, un cathéter sus-pubien ou une prothèse urétrale peuvent être posées pour quelques jours si l’on craint une rétention vésicale après le geste.
Les patients traités par ablation focale d’un cancer de prostate sont suivis comme les patients traités par prostatectomie radicale ou surveillance active : contrôle du PSA tous les 3 mois, IRM à 6 mois, IRM à 12 mois avec biopsies ciblées de la région traitée. Si les biopsies sont négatives, le patient est surveillé comme la population générale, c’est-à-dire pas un dosage annuel du taux de PSA. Les visites de suivi à 3, 6, 12 mois après traitement focal sont recommandées dans les soins courants après traitement de tout cancer de prostate. Elles vérifient aussi l’état des fonctions urinaire et érectile.